Toksoplazmoza – što je i kako se liječi

Toksoplazmoza je jedna od najraširenijih zoonoza (bolesti koje prenose životinje) u svijetu. Uzrok toksoplazmoze je protozooa Toxoplasma gondii. Ova se bolest javlja u akutnom i kroničnom obliku, a infekcija može proći i asimptomatski. Što je toksoplazmoza i koji su simptomi.

Ovu bolest najčešće dobijemo gutanjem bilo koje tvari koja sadrži jednostanični organizam, odnosno  toksoplazmu, koji živi u crijevima mačaka i psa i izlučuje se njihovim izmetom.

Parazit ulazi u crijeva, a može prodrijeti i u druge dijelove tijela. Također ovaj parazit može doći do živčanog sustava malog djeteta ili u fetus trudnice.

Ako se zdrava osoba, odnosno imunokompetentna osoba zarazi toksoplazmom, obično je blaga bolest i prolazi spontano. Najčešći klinički oblik ove bolesti je limfoglandularni. U takvom obliku povećavaju se limfni čvorovi po svim dijelovima tijela kao što su područje pazuha, vrata, prepona. Treba naglasiti na povećanje dominira u jednom dijelu tijelu, a najčešće je to vratni dio.

Pojava infekcije

Ako dođe do pojave ove infekcije kod trudnica može biti opasna jer postoji rizik infekcije djeteta, koja može dovesti do spontanog pobačaja, smrti ploda ili generalizirane bolesti novorođenčeta.

Infekcija se prenosi:

• ukoliko konzumirate nedovoljno termički obrađeno meso koje u sebi sadrži ciste Toxoplasma goondii. Čak 25 % svinjskog i janjećeg mesa sadrži ove ciste, a nađene su i u mlijeku i jajima.
• vodom ili hranom, a također i prljavim rukama koje su kontaminirane cistama.
• parenteralna infekcija koja se može prenijeti preko transfuzija, krvnih derivata, transplantiranih organa ili slučajnih uboda iglom. Naime Toxoplasma goondii u krvi može preživjeti i do 50 dana.
• transplacentarni prijenos, odnosno prijenos s majke na dijete za vrijeme trudnoće.

Koji su simptomi i znakovi toksoplazmoze

Infekcija se obično javlja bez simptoma, ali može uzrokovati blagu, samoograničavajuću cervikalnu ili aksilarnu limfadenopatiju. Toksoplazmoza teško se otkrije jer se simptomi nekada niti ne pojave.

Simptomatsku infekciju možemo prepoznati na nekoliko načina, a to su:

1. Akutna toksoplazmoza koja može biti slična mononukleozi, a javlja se limfadenopatija, malaksalost, vrućica, mijagija, hepatosplenomegalija, a vrlo rijetko faringitis. Čest nalaz ove vrste toksoplazmoze je atipična limfocitoza, blaga anemija, leukopenija i blago povišeni enzimi.  Ova vrsta toksoplazmoze može trajati tjednima do mjesecima, ali je većinom samoograničavajuća.
2. Teška diseminirana toksoplazmoza je kod zdravih osoba vrlo rijetka. Latentna toksoplazmoza se reaktivira u 30 do 40% bolesnika s AIDS–om (kod pacijenata koji ne uzimaju antibiotsku profilaksu), ali treba naglasiti da je široka primjena trimetoprim–sulfametoksazola za Pneumocystisa uvelike smanjila incidenciju. Većina oboljelih od AIDS–a koji se zaraze ovom vrstom toksoplazme ima encefalitis ili meningoencefalitis koji može biti opasan po život. Rjeđe se javlja miokarditis, pneumonitis, orhitis, zahvaćanje drugih organa i diseminirana bolest. Ova vrsta toksplazmoze, odnosno CNS toksoplazmoza  može uzrokovati žarišne neurološke ispade, kao što su motorički i osjetilni ispadi, može doći do paralize moždanih živaca, poremećaje vida, žarišne konvulzije ili opće poremećaje CNS–a, a to su glavobolja, vrućica, promjene mentalnog stanja, koma, konvulzije.
3. Diseminirana bolest je vrsta bolesti do koje dolazi prvo u jako imunokompromitiranih bolesnika. Ova je bolest obilježena pneumonitisom, miokarditisom, polimiozitisom,meningoencefalitisom, difuznim makulopapularnim osipom,prostracijom,  visokom vrućicom i tresavicom. Difuzni intersticijski infiltrati mogu vrlo brzo napredovati do konsolidacije ako se radi o toksoplazmoznom pneumonitisu,  te mogu uzrokovati zatajenje disanja. Endarteritis može izazvati infarkte malih dijelova pluća. Miokarditis se javlja često, ali često bez simptoma te može brzo dovesti do zatajenja srca. Ako se diseminirane infekcije ne liječe obično su smrtonosne.
4. Prirođena toksoplazmoza nastaje zbog primarne, često asimptomatske akutne infekcije majke za vrijeme trudnoće. Ako se žena zarazila prije začeća obično se tada toksoplazmoza ne prenosi na dijete, osim ako se infekcija u trudnoći ne reaktivira zbog imunosupresije. U slučaju zaraze djeteta može doći do spontanog pobačaja i mrtvorođenosti. Postotak preživjelih fetusa koji su se zarazili toksoplazmozom povećava se od 15% do 30% i 60% ako je majka zaražena u 1., 2., ili 3. tromjesečju trudnoće. Bolest kod novorođenčeta može biti jako teška, pogotovo ako je zaraza nastala u ranoj trudnoći. Tada se kod djeteta javlja žutica, osip, hepatosplenomegalija i karakterističan tetradom poremećaja( obostrani korioretinitis, moždani kalcifikat, hidrocefalus ili mikrocefalija), te psihomotornim zaostajanjem. Prognoza zaraženog djeteta je loša. Mnoga djeca koja imaju blažu infekciju kao i većina djece majki koje su zaražene u 3. tromjesečju, pri rođenju izgledaju zdravo, ali su u povećanoj  opasnosti od konvulzija, korioretinitisa, umnog zaostajanja ili drugih simptoma koji se mogu razviti mjesecima ili čak godinama kasnije.
5. Očna toksoplazmoza obično nastaje zbog prirođene infekcije. Ona se reaktivira najčešće u tinejdžerskim i 20–tim godinama, ali se također može pojaviti i kod stečenih infekcija. Kod ove vrste toksoplazmoze dolazi do žarišnog nekrotizirajućeg retinitisa i sekundarne granulomatozne upale žilnice. Recidivi korioretinitisa su česti i mogu uzrokovati bolove u oku, zamućenje vida, a ponekad može doći i do sljepoće.

Kako se uspostavlja dijagnoza

Dijagnoza se najčešće postavlja serološki. Prva se dva tjedna akutne bolesti javljaju specifična IgM protutijela, koja dosežu vrhunac za 4 do 8 tjedana, te se na kraju više ne mogu otkriti, ali mogu postojati i do 18 mjeseci nakon što je došlo do akutne infekcije. LgG protutijela nastaju sporije, ona dosežu vrhunac za mjesec do dva te mogu mjesecima do godinama ostati visoka i stabilna.

Specifična IgM protutijela s niskim IgG protutijelima ukazuju da je nedavno došlo do infekcije kod imunokompetentnih bolesnika. Ako je lgG pozitivan uz encefalitis također treba posumnjati na akutnu infekciju.  Kod bolesnika s AIDS – om razine Toxoplasma–specifičnih IgG protutijela su obično niske do umjerene, ali treba naglasiti da ponekad ovih protutijela nema. Stara infekcija kod  zdravih osoba obično pokazuje negativne pretrage na IgM protutijela,  a pozitivni IgG ukazuje na otpornost prema reinfekciji. Bolesnici s korioretinitisom obično imaju niske titrove IgG protutijela, s time da se specifična IgM protutijela ne otkrivaju.

Ako se kod novorođenčadi otkriju specifična lgM protutijela to ukazuje na prirođenu infekciju, zbog toga jer majčini IgG prolaze kroz posteljicu, ali IgM ne prolaze. U prirođeno zaražene djece otkrivanje Toxoplasma–specifičnih IgA protutijela je osjetljivije od otkrivanja IgM–a, ali je dostupno samo u posebnim referalnim centrima.

Potvrđivanje dijagnoze

Za potvrđivanje dijagnoze toksoplazmoznog encefalitisa u bolesnika s AIDS–om serološke pretrage nisu korisne. LgM protutijela nisu prisutna tijekom reaktivacije, a otkrivanjem IgG protutijela protiv Toxoplasma gondii  ne može se razlučiti latentna i reaktivirana infekcija.

Parazit se u nekim slučajevima može histološki prikazati. Tahizoiti, koji su prisutni tijekom akutne infekcije, se bojaju po Giemsi ili Wrightu. Treba naglasiti da ih na rutinskim rezovima tkiva može ponekad biti teško otkriti. Akutnu infekciju ne možemo razlikovati od kronične po tkivnim cistama. Toxoplasma se razlikuje od drugih intracelularnih uzročnika, kao što je Histoplasma, Leishmania i Trypanosoma cruzi. Nekoliko laboratorija ima dostupne PCR pretrage na parazitsku DNK u krvi, CST ili plodnoj vodi. Najbolja metoda otkrivanja toksoplazmoze u trudnoći je na PCR–u zasnovana analiza plodne vode.

Kada se sumnja na toksoplazmozu CNS–a, pacijentima  treba učiniti CT pomoću kontrasta i/ili MR te lumbalnu punkciju, ukoliko nema znakova povišenog intrakranijalnog tlaka. MR snimanje je osjetljivije od CT snimanja. U CST može postojati limfocitna pleocitoza i povišenje razina bjelančevina. Tada CT obično pokazuje pojedinačne ili višestruke guste, okruglaste i prstenaste promjene. Iako nisu patognomonične, postojanje tih promjena u oboljelih od AIDS–a i sa simptomima CNS–a preporuča se pokušaj liječenja Toxoplasme gondii.  Ako se potvrdi postojanje toksoplazmoze, kliničko ili radiološko poboljšanje trebali bi biti vidljivo za 7 do 14 dana. Ako se simptomi ne povlače potrebna je biopsija mozga.

Stečena toksoplazmoza kod imunokompetentnih ljudi

Infekcija Toxoplasmom gondii najčešće ostaje latentna. To znači da se mikroorganizam ne može naći u infekcijskom obliku za vrijeme trajanja latencije. Tada ovaj parazit miruje najčešće u limfnim čvorovima, mozgu i poprečno prugastim mišićima.

Pojam infekcija Toxoplasma gondii znači da ta infekcija raste i umnožava se unutar čovjeka, a pojam infektivne bolesti uzrokovane ovim parazitom znači da je ona uzrokovala promjene u normalnoj fiziologiji čovjeka. Posljedice toga su klinički simptomi bolesti.

Koji su simptomi stečene toksoplazmoze

Kod 10-20 % bolesnika se razvija infektivna bolest i to većinom u limfoglandularnom obliku. U ovom obliku dolazi do povećanja limfnih čvorova u blagom stupnju, a dominiraju u jednoj regiji i to najčešće vratnoj.

Povećani limfni čvorovi su povećani u svim regijama u kojima se normalno nalaze limfni čvorovi. Najčešće se radi o pazušnoj, vratnoj i preponskoj regiji. Ovi čvorovi također mogu biti povećani i u abdomenu, a to može dovesti do bolova u trbuhu.

Postoje i subjektivni znakovi, a to su opća slabost, bolovi u mišićima, znojenje, glavobolja, grlobolja. U rijetkim slučajevima može doći do meningoencefalitisa, miokardititsa, meningitisa, pneumonitisa, a mogući su i smrtni ishodi.

Konatalna toksoplazmoza kod trudnica

Toksoplazmoza se pojavljuje u 5 od 1000 trudnoća. Ovu infekciju treba shvatiti vrlo ozbiljno jer infekcija može uzrokovati razne komplikacije koje mogu dovesti do pobačaja, preranog porođaja ili rađanja mrtvog djeteta.

Konatalna toksoplazmoza označava infekciju ploda za vrijeme akutne infekcije trudnice toksoplazmom. Treba naglasiti da infekcija može biti asimptomatska, odnosno kod trudnice se ne moraju javiti klinički simptomi (simptomi bolesti). To predstavlja veliku  opasnost jer trudnica ne zna da je zaražena te može prenijeti infekciju na plod s kasnijim posljedicama. Težina bolesti ploda ne ovisi o težini kliničke slike majke.

Ako majka ima kroničnu infekciju ili je došlo do infekcije prije trudnoće, moguća su oštećenja ploda. Ali oštećenja su dosad  otkrivena samo kod jednog slučaja u svijetu. Ako je trudnica imunodeficijentna (naprimjer ima i infekciju HIV-om ) tada postoji mogućnost oštećenja ploda, iako ima kroničnu bolest ili infekciju.

Kada se javi akutna infekcija trudnice u prvom tromjesečju trudnoće, koja nije liječena, dokazana je infekcija ploda u 25 %. Infekcija ploda u drugom i trećem tromjesečju se javlja u 50-65 %, ali 80% djece nema nikakvih znakova bolesti kod rođenja.

Simptomi  konatalne toksoplazmoze kod trudnica

Kliničke slike ove vrste toksoplazmoze se razlikuju kao i kod odraslih ljudi. Često dođe do infekcije djeteta bez pojave simptoma ili se simptomi bolesti mogu pojaviti dugo nakon rođenja. Kod teških oblika najčešće je zahvaćen središnji živčani sustav (SŽS) te zbog toga može doći do sljepoće, epilepsije, psihomotoričke i mentalne retardacije. Javljaju se također i mikrocefalija, trombocitopenija, žutica, hidrocefalus, pneumonitis, intrakranijalne kalcifikacije.

Iako mnoga djeca kod rođenja ne pokazuju znakove bolesti, moguće je da se kasnije razvije blaga ili teška klinička slika.

Kako liječiti toksoplazmozu

Liječenje tokspolazmoze se odvija desetak dana kurom kombiniranih lijekova.

Ako je osoba zdrava, odnosno imunokompetentna, liječenje limfoglandularne toksoplazmoze nije potrebno. Svi ostali oblici toksoplazmoze se mogu liječiti pirimetaminom i sulfadiazinom te spiramicinom.

Treba naglasiti da povećani limfni čvorovi mogu tako ostati i do više od godine dana. U tom se periodu mogu smanjivati ili potpuno nestati, a zatim se opet povećati.

Ako kod trudnica dođe do akutne infekcije uvodi se liječenje spiramicinom u dozi od 3 g do kraja trudnoće. Ovaj način liječenja smanjuje učestalost fetalnih infekcija. Dijete koje je rođeno s konatalnom toksoplazmozom se liječi spiramicinom, sulfadiazinom, pirimetaminom.

Trudnicama se preporuča izbjegavati kontakt s cistama (preko mačke ili psa), trebale bi konzumirati samo dobro termički obrađeno meso, mlijeko i jaja, te prije konzumacije voća dobro ga oprati kako ne bi došlo do zaraze.  Trudnice bi također trebale pripaziti na higijenu ako imaju kućne ljubimce. Želite li izbjeći zarazu svakako izbjegavajte prati ljudski i životinjski pribor za jelo zajedno. Također ne bi trebali u istom pranju u perilici prati jastuk na kojem životinja leži zajedno sa vašom odjećom.

Dijagnoza i liječenje toksoplazmoza kod djece

Ako sumnjate na toksoplazmoza kod djeteta trebate hitno otići liječniku. Pretrage koje se trebaju uraditi su uzorak krvi PCR-om, analizu cerebrospinalnog likvora,punkciju limfnih čvorova na studij i njihov sadržaj. Moguće je još obaviti i pretrage EKG, EEG, imunofluorescencije, Test-Sabine Feldman, mozak MRI ili X-zrake, biopsija mozga, ispitivanja kože.

Kada se uspoređuje vjerojatnost kongenitalne toksoplazmoze protutijela djeteta i majke

Liječenje je vrlo složeno, ponekad se može obavljati i tijekom trudnoće. Lijekovi koji se primjenjuju kod djeteta zavise o dobi djeteta. Neki lijekovi su  pirimetatsin, klaritromicin, sulfadiazine. Terapija se najčešće daje tijekom 10 dana. Tijekom trudnoće može se uvesti i terapija sa spiramicinom i klindamicinom.

Za liječenje možemo koristiti adjuvanse, antihistaminike, i leziju živčanog sustava – glukokortikoida. Kako bi spriječili razvoj dysbiosisa preporuča se korištenje probiotika i vitaminima.

Liječenje toksoplazmoze kod djece je vrijeme u rasponu od mjesec dana pa do godine dana.

Kako spriječiti toksoplazmozu kod djece

Ako je dijete zaraženo toksoplazmoza potrebno je redovito ga pregledavati svakih šest mjeseci sljedećih 10 godina. Uz pedijatra treba se konzultirati s oftalmologom i neurologom.

Ako se dijete oporavi, može kasnije doći do nekih komplikacija. U dobi od 5-7 godina dijete može razviti encefalitis, a kasnije –može doći do neuroendokrinih poremećaja, pretilosti, ili može nastupiti rani pubertet. Jedna od komplikacija je diencephalic epilepsija koja može dovesti do inkontinencije, pojave vizualnih halucinacija.

Moguće komplikacije toksoplazmoze  su razvoj kardiovaskularnih bolesti, disfunkcija mozga, aritmija, poremećaj vida, a može doći i do sljepoće. Kod teških oblika bolesti u djetinjstvu može doći i do smrtnog ishoda.